Formulari d’Inscripció Si usted es un humano y está viendo este ámbito, por favor deje en blanco. Nom i cognoms Nº Llicència DNI o NIF Adreça Codi Postal Població Província Telèfon Mòbil Fax Email Escuderia Nº Llicència Escuderia Classe Classe 1 – sèrie fins 1.800cc Classe 2 – preparats fins 1.600cc Classe 3 – preparats fins 2.000cc Classe 4 – preparats +2.000cc Classe 5 – preparats propulsió Classe 6 – preparats tracció total Classe Car Cross Número vehicle Marca i model Cilindrada Indicar Eslàlom on s’inscriu (matí / Tarda / Dos eslàloms) El concursant declara conèixer el reglament i es compromet a acceptar sense reserva tant per si mateix, com per els seus pilots i demana l'inscripció a la prova: SiNo Forma de pagament: Pagament anticipat 1 Eslàlom: 90 Euros Pagament anticipat 2 Eslàloms: 120 Euros Pagament dia cursa 1 Eslàlom: 100 Euros Pagament dia cursa 2 Eslàloms: 130 Euros *Als participants que s’inscriguin als dos eslàloms puntuables i sempre que els Autoritzats a la Sortida superin els 15 participants, rebran una prima de sortida de 30€. ES35–0081–0302–5700-0111-9621 (Banc Sabadell) IMPORTANT: *Aquest formulari d'inscripció serà complimentat en la seva totalitat i s’haurà d’enviar a l’entitat Organitzadora abans de la data límit de tancament indicada al programa Horari d’aquesta prova esportiva. El justificant de la transferència bancària del pagament dels drets d'inscripció a la prova esportiva es presentarà a les Verificacions Administratives. *Imprescindible realitzar transferència per a que la inscripció sigui acceptada i el competidor figuri a la Llista Provisional d’Inscrits. *Mitjançant l’enviament d’aquest formulari el competidor i pilot/s sol·licita la inscripció i es sotmet sense cap reserva a la reglamentació aplicable a aquesta prova esportiva Abans d'enviar el formulari imprimiu-lo i guardeu-lo com a resguard d'inscripció.
